373.艺技于神（2）

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一样，一旦回答正确，卡维的下一问也就到了：“那侧叶呢？”
    贝格特继续答道：“下缘在第六气管环，上缘在.在甲状软骨。”
    “不错。”
    答案虽不完美，但却摁下了开闸开关。卡维上前看了眼比才的甲状腺，问题就开始像潮水般涌了出来：“现在肌肉已经被牵开，你觉得该如何处理比才先生的甲状腺峡部？”
    贝格特有些单纯，没意识到陷阱：“向上牵拉峡部，暴露气管。”
    “在牵拉之前呢？”
    “之前？”
    沉寂片刻，达米尔冈开了口：“应该分离下缘，不然会拉断甲状腺下血管。”【4】
    谁知话音未落，赫曼却拿起了组织钳开始充分分离峡部，并要求卡莲准备手术刀和缝合线。意图很明显，单纯分离下缘再牵拉并不能解决比才的甲状腺峡部。
    “诸位在将来做气管切开的时候一定要注意，如果病人的甲状腺峡部过宽，则不要再费力牵拉了，直接将其切断、缝扎，才能充分暴露气管。”【5】
    赫曼的速度不慢，达米尔冈的缝合技术也相当优秀。待峡部处理完毕，贝格特第一时间接过了卡莲递来的针筒，扎进了气管中。【6】
    “在气管切开前先用空针穿剌，若能抽出空气即可确定为气管。”卡维继续解说着，“明确位置后，再以手术刀自下向上沿中线挑开2个气管环。这里要注意看清赫曼医生的手法，刀尖绝不能插入过深，以免剌伤气管后壁。”【7】
    做到这一步基本可以宣告气管切开成功了一大半，卡维的解说速度开始放缓，将注意力更多集中在提问上：“问题又来了，为何气管切开选用的位置是第二至第四气管环，为何不去切第一环，又为何不去切第五环，偏偏要和处在这个位置的甲状腺峡部过不去？”
    问题难度上升了一个档次，比单纯的解剖结构更麻烦，这也正是仍被气管切开术困扰的医生们的疑问。
    “位置不能下移是因为此处离头臂干和头臂静脉非常近，稍有不慎就会误伤两根重要血管。”赫曼见没人能答，便找了个自己能答的，“至于第一环么我不太清楚。”【8】
    “不碰第一环是因为避免引起术后的喉部狭窄。”卡维还是挺欣慰的，“放套管吧。”
    “嗯。”
    赫曼用弯钳撑开气管切口，把带管芯的气管套管插入气管内，然后拔出管芯：“纱布。”
    纱布的作用是吸走不必要的分泌物，然后将一角放在套管口，看到纱布随着气流上下摆动，这才放下心：“给我内管。”【9】
    置入内管后，赫曼将位子让给了贝格特，由达米尔冈和贝格特一起处理固定工作。前者主要做简单的皮肤缝合，一般只缝合上方切口，如果切口不大也可以不缝。后者用纱垫填塞套管周围空隙，然后再用两根纱带将套管固定在颈部中央。【10】
    至此，一场完整的气管切开完成了。
    其实原本气管切开还是由卡维负责，先让赫曼切开皮肤做简单的分离工作，等他洗完手就会上台接手。
    可谁知塞迪约的一番话改变了他的计划。
    全权交由赫曼处理可以很明显地降低速度，即在不打断手术过程的基础上，辅以详尽的解说，甚至还填充了大量提问。有了这些解说和提问，也可以基本解决巴黎外科医生们对气管切开的疑惑。【11】
    气切完成，卡维和塞迪约正式上台。
    喉癌手术即使放在现代也算不得多简单，在手术开始前，卡维需要简单描述一下喉癌的分类和可用的手术术式：“通过我的观察，喉癌分为声门上、声带、声门下
    它们以声带为界线，症状也各不相同。通过之前几次喉镜检查，我们发现比才先生的喉部肿块在会厌，没有影响到声带活动，也就是声门上方，所以我今天要做的是声门上区喉部分切除术。”
    明确了手术位置，卡维开始寻找下刀的位置：“我们选环甲膜上方，做横向的小U形切口。【12】
    切开皮肤、皮下脂肪后，先找到双侧胸锁乳突肌，然后沿颈阔肌深面将皮肤分开，用湿润的纱布盖住皮瓣。如果有淋巴结肿胀的情况，可以试着将它们清扫干净。然后.
    为了保证手术视野，要先切掉舌骨体在舌骨上、下缘切断舌骨上下肌群，然后用拉钩向两侧牵拉再，向下分开带状肌。”【13】
    在做肌肉分离的时候，卡维嘴里已经说到了下一步。为了减少手术时间，降低风险，他决定跳过这个步骤，直接切开外膜：
    “这里，我们可以进一步做解剖，找到喉上动脉。位置一般在甲状软骨上角内侧约0.5cm处，慢慢分离甲舌膜，就能看清垂直走形的喉上动脉和神经。但今天我还是不做那么细致了，也可以模拟一下如果万一误触到喉上动脉，该如何进行处理.
    暴露甲状软骨于甲状软骨上缘，小心切开软骨外膜，用

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