第1395章锻炼锻炼

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你是杨教授的学生。」患者妻子难为情地解释。
    扎西微笑着说：「没关系的，你放心，我们会全力以赴。」
    「好的，谢谢，谢谢！」患者妻子放下心来。
    回到杨平的办公室，杨平还在看文献，刘主任已经走了。
    「情况怎么样？」杨平放下文献。
    扎西坐下来，把查到的情况说了一遍。说完，他看着杨平：「杨教授，这个病人的表现很复杂。发热丶关节痛丶皮疹，这是风湿免疫病的表现。但所有的自身抗体都是阴性的。意识模糊，说明中枢神经系统受累，但脑脊液正常。我想不通。」
    杨平看着他，没有回答，而是问了一句：「有了前一次诊断疑难杂症的经验，这次你应该会更加轻松。」
    扎西想了想，说：「我需要查文献，这个病太不典型了，我需要看看有没有类似的病例报导。」
    杨平点点头：「好，你去查吧。」
    扎西回到学习室打开电脑，开始在PubMed上搜索。他用了好几个关键词组合，fever，arthralgia，rash，encephalopathy，negativeautoantibodies。搜出来的文献不多，他一篇一篇地看标题和摘要，然后要用翻译软体翻译过来，再找有空的博士帮他核准，他现在知道英语的重要性了。
    他找到了一篇来自《新英格兰医学杂志》的病例报告，标题是《以发热丶关节痛丶皮疹和脑病为表现的成人斯蒂尔病一例》。扎西点开全文，快速浏览了一遍。病例报告里描述的病人，和他在病房里看到的那个患者几乎一模一样，中年男性，发热丶关节痛丶皮疹，后来出现意识模糊。所有的自身抗体都是阴性的，血沉和C反应蛋白轻度升高，脑脊液正常，最后诊断为成人斯蒂尔病。
    扎西的心跳加速了，他继续往下看。文章里说，成人斯蒂尔病是一种罕见的自身炎症性疾病，病因不明，以发热丶关节痛丶皮疹为主要表现，可以累及多个系统，包括中枢神经系统。诊断没有特异的实验室指标，主要依靠临床标准和排除其他疾病。目前常用的诊断标准是山口标准，主要标准：发热≥39度持续一周以上，关节痛持续两周以上，典型皮疹，白细胞≥10×10/L；次要标准：咽痛，淋巴结肿大，肝脾肿大，肝功能异常，类风湿因子和抗核抗体阴性。符合五项或以上，其中至少两项主要标准，即可诊断。
    扎西把山口标准抄下来，对照患者的临床表现。发热——有，但只有三十八度多，没有达到三十九度，不符合主要标准。关节痛——有，持续半年，符合主要标准。典型皮疹——有，符合主要标准。白细胞——正常，不符合主要标准。咽痛——患者没有提到，不符合次要标准。淋巴结肿大——患者没有查到，不符合次要标准。肝脾肿大——没有，不符合。肝功能异常——患者肝功能正常，不符合。自身抗体阴性——符合次要标准。算下来，只有三项——关节痛丶皮疹丶自身抗体阴性。不够五项。
    扎西皱起了眉头，不符合山口标准，那就不是成人斯蒂尔病。他继续往下看文献。后面有一篇综述，讨论了成人斯蒂尔病的不典型表现。文章说，有些患者的发热可能达不到三十九度，有些患者的白细胞可能正常。对于这些不典型的病例，诊断更加困难，需要排除所有其他可能性。
    他放下这篇文献，又搜了几篇相关的。有一篇来自《风湿病学年鉴》的文章，讨论了一种叫做「自身炎症综合徵」的疾病谱。文章说，有些患者表现为反覆发热丶关节痛丶皮疹，但不符合任何已知的自身炎症性疾病的诊断标准。这些患者可能属于「未分类的自身炎症综合徵」。诊断依靠临床表现和排除其他疾病。治疗上，糖皮质激素和IL-1拮抗剂可能有效。
    扎西把这几篇文献列印出来，又查了一些关于自身炎症性疾病的资料。他花了整整一个下午，把所有相关的文献都看了一遍。然后他在笔记本上画了一张思维导图，以患者的症状为中心，列出所有可能的诊断，然后用排除法一个一个排除。
    感染性疾病——患者反覆发热半年，但没有感染的局部表现，病原体检查阴性，抗感染治疗无效，可能性不大。肿瘤性疾病——患者没有原发肿瘤的证据，肿瘤标志物正常，PET-CT还没有做，但可能性也不大。风湿免疫病——患者有发热丶关节痛丶皮疹，但所有自身抗体阴性，不符合典型的风湿免疫病。自身炎症性疾病——符合，但不知道具体是哪一种。药物反应——患者没有长期服药史，排除。甲状腺功能亢进——患者甲状腺功能正常，排除……
    扎西现在深刻的体会到，一个优秀的医生必须学会查英文文献，这样才能学习全世界医生的经验。
    他合上笔记本，看了看表，已经下午六点了。他站起来，拿着那些文献，往杨教授的办公室走去，杨教授还没下班。

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